11月24日，临海市政府公布了浙江台州海神制药污水池环氧树脂重防腐工程“5·15”爆燃变乱观察情况的报告。

2022年5月15日13时50分左右，在位于台州湾经济技术开辟区东海第三大道12号，由台州良好扶植有限公司承建施工的浙江台州海神制药有限公司污水池环氧树脂重防腐工程施工作业场所发生一路变乱，形成2人灭亡，3人受伤。

变乱发生后，台州市、临海市两级市委市政府高度重视，立即启动应急预案，台州市常务副市长林先华,临海市市长蔡建军、常务副市长江峰别离率领台州市、临海市相关部分同道，第一时候赶赴变乱现场指导并敏捷展开应急救济、变乱缘由观察、善后处置工作。6月17日，技术专家组提交技术分析报告。2022年5月18 日，台州市平安生产委员会办公室对该起一般变乱实行挂牌督办。

变乱观察组依照科学松散、依法依规、实事求是、重视实效的原则，对变乱展开周全观察，经过现场勘验、查阅材料、观察取证、检验判定、综合分析和专家论证，查明变乱发生的经过、缘由、职员伤亡等情况，认定变乱性质和义务，提出对有关义务职员和义务单元的处置倡议和变乱提防办法倡议。现将有关情况报告以下：

一、变乱发生工程项目概况和单元根基概况

（一）变乱整体工程项目概况。

该工程整体项目称号为浙江台州海神制药有限公司环保生产帮助用房，包括修建面积为 580.55 平方米的帮助用房、占空中积为 1794.4 平方米的修建物（含组合池1、组合池2、废气处置装备根本），位于台州湾经济技术开辟区东海第三大道12号，于2021年7月16日获得扶植工程计划答应证， 7月30日打点修建工程施工答应证。

此次变乱发生在组合池2的防腐工程。涉事水池属于该企业自有环保设备，该水池长42.4m，宽18m，高9.2m。因环评要求，污水收集处置系统必须采纳防腐、防漏、防渗办法，扶植单元于2022年1月18日与台州良好扶植有限公司签定污水池环氧树脂重防腐工程条约，工程造价约136万元；以背景州良好扶植有限公司又将该防腐工程劳务分包给李立伟（无书面条约）。在土建工程完成后，3月份台州良好扶植有限公司停止环氧树脂重防腐工程作业。

该防腐工程采用环氧玻璃鳞片油漆，是双组份重防腐产物，具有优异的耐候性，防腐蚀和保色性，漆腊坚固、耐磨损、耐碰撞，可作为长效防腐蚀抗渗漏，普遍用于医药、化工、电镀企业等场地。依照“三布五油” 工艺施工，先环氧树脂防腐底漆一道，再玻璃纤维布一层、环氧树脂防腐漆一道，反复三次，最初环氧树脂防腐面漆一道。施工作业工具有打磨机、角磨机、滚筒、搅拌机、吸尘器、公用喷浆等。

二、变乱发生经过和变乱救济情况

（一）变乱发生经过。

2022年5月15日13时左右，台州良好扶植有限公司李相华等7名工人在防腐工程停止防腐作业；韩刚利在组合池2池顶西南部姑且环氧树脂涂料夹杂（工棚）处，用搅拌器对环氧树脂、环氧树脂固化剂、稀释剂等原材料停止搅拌夹杂，搅拌好后并向池内传递；李永新、韩瑞、张刘运、李相华、李中田、蒋孝建6人在组合池2清水池内作业，13时40分左右，因池内作业材料快用完，李相华叫蒋孝建上池顶拿材料。13时50分左右，韩刚利、蒋孝建在工棚处听到张刘运爬下水池喊拯救，并发现池口有黑烟冒出。随即蒋孝建拿来灭火器往下喷，韩刚利则打电话给李立伟并同时往下撒滑石粉。大要过了一两分钟，李相华第二个爬下水池，再过了两三分钟，李中田第三个爬下水池。以后厂区安保职员到达现场，消防和120救护职员也相继赶到，将2人送台州医院、2人送台州市立医院、1人送台州市中心医院急救。

（二）变乱救济情况。

变乱发生后，临海市政府立即启动应急处置预案，敏捷构造扶植、应急治理、公安、消防等部分及台州湾经济技术开辟区管委会相关职员赶赴变乱现场停止救济处置。14点25分左右，消防车、救护车前后到达现场。李永新、韩瑞2人送到医院经急救无效灭亡。李相华身材表皮92%烧伤、李中田身材表皮87%烧伤，当日从浙二医院约请了两位专家为伤势较重的两名患者停止会诊、急救、治疗，经治疗后体征稳定，今朝两人已转至上海瑞金医院停止治疗。张刘运受重伤，在台州市立医院接管治疗，于2022年6月12日出院。

该变乱死者的善后工作于2022年6月3日处置终了。善后处置工作平稳有序，死者尸体已火葬，家属已返回。

三、现场勘验及职员伤亡情况

（一）变乱现场勘验情况。

变乱场所位于组合池2东北角MBR池下方的清水池位置。组合池2工具向长42.4m，南北向长18m，高9.2m；清水池工具向长7.4m, 南北向长18m，深3.1m，西南角有个3.7m*5.9m的缺口，全部水池平面呈L型；池口南北向长1.1m，工具向长7m，呈矩形；清水池体积约329m³，因池口面积较小，是以池内为半封锁空间。

在池顶西南部设有姑且的环氧树脂涂料夹杂处，现场堆放环氧树脂（6101）、固化剂、稀释剂（经第三方检测，稀释剂首要有二甲氧基甲烷、甲醇、乙苯、间二甲苯、对二甲苯、邻二甲苯等成份，易挥发，易燃，与空气夹杂到达爆炸极限易爆）等原材料及混适用的工用具；在夹杂处现场有 11个 （9个塑料材质的桶，2个金属材质的桶）200L桶，其中：1桶为固化剂（已利用），2桶为环氧树脂（1桶为空桶，一桶有半桶物料），8桶为稀释剂（4桶为空桶，空桶内已无物料；1桶为半桶，3桶为满桶）；污水池南面空地上堆放有 53个物料桶，其中：52个空桶（27 个为环氧树脂空桶、2个为固化剂空桶、23个为稀释剂空桶），1个有物料（桶身上标识为环氧树脂）。

在池顶西北角放有一台透风机及送风管（约5米），送风管未伸到池内底部；池顶还放置有几个煤气钢瓶及喷枪；清水池口边无临边防护。

从池外接到清水池内的电线（内部为橡胶材质），一头为双脚插头，一头有3个位置（2个双脚，1个叁脚）的移动插座，品牌不清楚；该电线总长度为 27.40m，其外概况有融化痕迹靠近插座长度为8.8m，融化较严重的长度为4.5m；清水池内有两台照明灯，照明灯为非防爆，照明灯的电线外概况为橡胶材质，插头均为两脚插头，对两个插头停止观察，其中黄色的插头插片相对无缺，黑色插头插片有一缺口为电蚀痕迹（经第三方判定为电热熔痕）。

清水池内有4个完整的桶（3个装环氧树脂的桶，1个为装腻子的桶），3个烧毁的装物料桶；还有2包卷烟、4个打火机、2台手机、1把铁锹、4把铰剪等。

清水池底部1m以下池壁及池口有明显碳化痕迹。

(二）变乱死者及伤者情况。

死者：李某某，男，51岁，汉族，安徽省临泉县人。

死者：韩某，男，32岁，汉族，安徽省临泉县人。

伤者：李某某，男，33岁，汉族，安徽省临泉县人。

伤者：李某某，男，36岁，汉族，安徽省临泉县人。

伤者：张某某，男，42岁，汉族，安徽省临泉县人。

四、变乱发生的缘由和变乱性质

（一）间接缘由。

施工职员在半封锁的空间内停止防腐作业，未采纳有用透风办法，防腐材料中的稀释剂不竭挥发出有机溶剂蒸气，在作业空间内底部不竭聚集，因施工现场违规利用非防爆电气，电线移动或插拔致使插头与插座打仗松动从而发生电火花，引发爆燃。

（二）变乱相关单元存在的首要题目。

1.施工单元台州市良好扶植有限公司平安生产主体义务不落实。一是未获得响应品级天资证书战争安生产答应证，违反《扶植工程质量治理条例》第二十五条第一款和《平安生产答应证条例》第二条的规定；二是未建立平安生产治理机构和装备平安生产治理职员，违反《中华群众共和国平安生产法》（以下简称《平安生产法》）第二十四条第一款的规定；三是未按规定对从业职员停止平安生产教育和培训，违反《平安生产法》第二十八条第一款的规定;四是未建立变乱隐患排查治理制度和制定防腐施工平安操纵规程，作业现场违规利用非防爆电气，未设备平安警示标志，未采纳有用的透风、禁烟、防火、防爆等平安治理办法，未实时发现并消除变乱隐患，违反《平安生产法》第四十一条第二款的规定。

2.扶植单元浙江台州海神制药有限公司平安生产治理不到位。一是在防腐工程采购、施工进程中未实行平安治理职责，未对承包商停止施工天资检查，将防腐工程发包给未获得施工天资的单元施工，违反《平安生产法》第四十九条第一款和《中华群众共和国修建法》第二十二条的规定；二是未催促监理单元展开监理工作，对承包商的平安生产工作同一调和、治理，违反《安

全生产法》第四十九条第二款的规定；三是组合池1、组合池2在获得扶植工程计划答应证和修建工程施工答应证前私行施工扶植，违反《浙江省会乡计划条例》第三十六条第一款和《修建工程施工答应治理法子》第三条的规定。

3.监理单元浙江建浩工程治理有限公司监理不到位。未对条约范围内的防腐工程停止监理，违反《浙江省扶植工程监理治理条例》第十四条第二款的规定。

4.土建施工单元台州市高安扶植有限公司在打点修建工程施工答应证前私行构造对组合池1、组合池2停止土建施工，违反《修建工程施工答应治理法子》第三条的规定。

5.台州湾经济技术开辟区属地监管义务落实不够到位。台州湾经济技术开辟区管委会扶植计划局未落实产业企业扶植工程监管义务；变乱发生企业网格员风险隐患排查不到位。

6.行业监管部分监管义务落实不够到位。临海市住房和城乡扶植局东部事务中心对施工答应证考核把关不严，平安监管义务落实不到位；临海市自然资本和计划局头门港自然资本地点工程项目审批治理进程中，监管义务落实不到位。

（三）变乱性质。

这是一路一般品级生产平安义务变乱。

五、对变乱义务单元和职员的处置倡议

（一）倡议究查刑事义务的职员。

1.张忠良，台州良好扶植有限公司法定代表人、总司理。不具有响应天资承接专业性较强的防腐工程；未建立健全并落实本单元全员平安生产义务制；未构造制定变乱隐患排查治理制度和防腐施工平安操纵规程；未构造制定并实施本单元平安生产教育和培训计划，未催促检查本单元的平安生产工作，实时消除生产平安变乱隐患；对变乱发生负有义务，倡议以涉嫌严重义务变乱罪移送司法机关依法究查刑事义务。

2.李立伟，该防腐工程劳务承包人，未落实岗位治理平安义务，未对从业职员停止平安生产教育和培训，违规利用非防曝照明灯具和电插座，未采纳有用的透风、禁烟、防火、防爆等平安治理办法，并消除变乱隐患；对变乱发生负有义务，倡议以涉嫌严重义务变乱罪移送司法机关依法究查刑事义务。

（二）倡议行政惩罚的单元及职员。

1.台州市良好扶植有限公司。对变乱发生负有首要义务，倡议市应急治理局根据《平安生产法》第一百一十四条的规定，赐与行政惩罚。

2.浙江台州海神制药有限公司。对变乱发生负有主要义务，倡议市应急治理局根据《平安生产法》第一百一十四条的规定，赐与行政惩罚。

3.浙江建浩工程治理有限公司。对变乱发生负有一定义务，倡议市应急治理局根据《平安生产法》第一百一十四条的规定，赐与行政惩罚。

4.台州市高安扶植有限公司。在修建工程施工进程中的违法行为，倡议市扶植局根据《修建工程施工答应治理法子》第十二条的规定，赐与行政惩罚。

5.程洪斌，浙江台州海神制药有限公司法定代表人、总司理。在工程采购、施工进程中未实行平安治理职责，未构造对承包商停止施工天资考核，将防腐工程发包给未获得施工天资的单元施工；未催促监理单元展开监理工作，未对承包商的平安生产同一调和、治理，实时消除生产平安变乱隐患；违反《平安生产法》第二十一条第（五）项的规定；对变乱发生负有带领义务，倡议市应急治理局根据《平安生产法》第九十五条的规定，赐与行政惩罚。

6.陈伟东，浙江台州海神制药有限公司EHS总监。未实行岗位职责，未对承包商停止施工天资考核，未对承包商部分作业职员（韩瑞、张刘运）停止处置信息挂号和做好入厂培训，未对承包商的平安生产同一调和、治理，实时排查生产平安变乱隐患；违反《平安生产法》第二十五条第二款的规定；对变乱发生负有义务，倡议市应急治理局根据《平安生产法》第九十六条的规定，赐与行政惩罚。

（三）对相关职员和单元的处置倡议。

1.冯晓波（临海市住房和城乡扶植局东部事务中心副主任），作为东部事务中心的副主任，负责在建企业的质量及平安平常监视治理，在该工程项目施工治理进程中，地点的工程项目监视组对变更后还在施工的组合池1、组合池2疏于监管，应发现违规施工而未发现，对变乱的发生负有监管义务，倡议赐与政务记过处罚。

2.李宗利（临海市住房和城乡扶植局东部事务中心主持工作副主任），作为东部事务中心的首要负责人，在该工程项目施工治理进程中，对企业变更施工答应证考核把关不严，平安监管义务落实不到位，未正确履职，出格是对变更后还在施工的组合池1、组合池2疏于监管，未放置职员后续跟进治理，对变乱的发生负有监管义务，倡议赐与政务记过处罚。

3.包启明（临海市住房和城乡扶植局副局长），作为修建业、平安生产、局东部事务中心的分管带领，在该工程施工扶植进程中，东部事务中心存在平安监管义务落实不到位，对企业变更施工答应证考核把关不严等题目，对变乱的发生负有带领义务，倡议赐与政务警告处罚。

4.卢厉兵（台州湾经济技术开辟区管委会扶植计划局局长），未严酷实行岗位职责，对治理地区内产业企业在建工程属地监管义务工作落实不到位，对变乱发生负属地带领义务。因其还涉嫌其他严重违纪违法题目，正在接管检查观察，倡议一并处置。

5.郑爱丽（台州湾经济技术开辟区管委会生态情况局工作职员），作为变乱发生企业网格员，存在风险隐患排查不到位，倡议赐与诫勉说话处置。

6.李建奇（临海市自然资本和计划局头门港自然资本所处事员），作为变乱地点项目标扶植工程计划答应证包办人，在该工程项目批证治理进程中，监管义务落实不到位，倡议赐与诫勉说话处置。

7.陈华建（临海市自然资本和计划局头门港自然资本所副所长），作为变乱地点项目标扶植工程计划答应证审批负责人，在该工程项目批证治理进程中，监管义务落实不到位，倡议赐与诫勉说话处置。

8. 责成台州湾经济技术开辟区管委会向台州市群众政府作出书面检查。

六、提防办法与倡议

为认真吸收经验，举一反三，采纳办法，增强平安生产治理工作，避免同类变乱再次发生，连系本次变乱表暴露的题目，提失变乱提防办法与倡议：

（一）进一步强化平安生产红线认识。各级有关部分和生产经营单元要充实熟悉抓好扶植施工平安工作的重要性，安稳建立科学成长、平安成长理念，实在承当起“促一方成长、保一方平安”的政治义务。要对峙“管行业必须管平安、管营业必须管平安、管生产经营必须管平安”和“谁主管、谁负责”的原则，严酷落实平安监管义务，做到守土有责、履职尽责，实在构成齐抓共管的杰出场面。

（二）进一步落实企业平安生产主体义务。倡议属地相关职能部分深入吸收变乱经验，催促辖区内企业一般实行法定扶植法式，根绝未批先建、违规扶植等现象；催促在建工程参建单元增强平安监视治理，实时消除平安隐患。

（三）进一步强化扶植施工范畴隐患排查整治。扶植施工行业主管部分要对辖区的扶植施工范畴展开一次周全的平安生产大检查和扶植市场次序大整理。重点整治挂靠不法分包现象、履行施工答应法式不严和持证上岗制度不落实等三大题目。出格是增强对高处作业、脚手架、基坑开挖、模板工程、施工用电、施工防火、临扶植施、起重装备、施工机械、危险品利用、动火作业等施工中危险性较大身分的检查，催促企业落实主体义务，监视指导设想、扶植、施工、监理等有关单元认真落实平安治理义务，强化工程施工现场治理。要有针对性的展开全市在建衡宇修建和市政公用工程有限空间作业平安专项整治。

（四）进一步增强扶植施工平安宣传教育。充实操纵消息媒体、收集、微信等形式展开专项宣传教育，聚焦重点群体、重点违法和典型变乱案例，停止集合宣传报道。经过以案说法、以案示警，加大扶植施工平常平安宣传和警示曝光力度。催促企业增强平安教育培训，进步从业职员平安认识和本质。

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