一线护理差错15例案例分析，护理人员必看

某日，练习生×××按照医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单元）履行加药操纵时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单元）当做4单元全数抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教教员实时发现并立即制止操纵，从而避免了一宗严重护理过失的发生。

1、该练习生缺少临床经历，理论常识不踏实：未熟悉到胰岛素药物的特别性，未意想到由于加药剂量不妥有能够激发的严重结果。

2、护理平安认识差：该同学曾在教员的指导下屡次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方式的计较，此次失误纯属护理平安认识淡薄、那时思惟开小差而至（据该同学事后回忆，那时她未意想到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。

1、全科护士会议上传递此事，增强对护生的平安护理认识的培训。

2、夸大带教教员在带教进程中苦守“罢休不放眼”的原则。要有松散的讲授态度。

3、指导护生在临床练习进程中，一定要有认真负责，态度松散的进修精神。

某日，由于一病民气率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士履行预备药物操纵时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸那时旁边有一老护士正在摆药（预备第二天药物），看到4支西地兰感应很迷惑，遂问该护士医嘱剂量几多，该护士经仔细核对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理过失发生。

1、未认真履行核对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她那时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。

2、临床经历不敷：虽然熟悉到了西地兰药物的特别性，但由于工作中很少利用该药物，故对该药剂量不熟悉。

3、该护士一向工作敏捷，习惯追求工作速度，故不能做到耐心核对。

1、全科护士会议上传递批评，认真履行核对制度，增强低年资护士对某些特别药物的常识的培训，并夸大其重要性。

2、切忌凭主观臆想行事。

3、在配药前要做到二人核对。

某日上午来一急诊病人，医生慌忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至午时该病人输液终了，一低年资护士检查治疗台及巡查卡后发现无液体即预备拔针，恰好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地晓得该病报酬禁食病人，不成能输液终了，立即制止拔针行为，并顿时翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，立即告诉医生，补开了医嘱。避免了该病人能够因补液量不敷致使脱水现象的发生。

1、临床经历缺少。

2、对病人的病情不领会，只顾机械性履行医嘱。

1、赐与严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上停止会商，夸大护士对医嘱把关的重要性。

2、护士应把握禁食病人的补液原则。

3、牢记凭主观印象行事。

4、表彰高年资护士具有高度义务心，批评低年资护士不具体把握病人的病情。

5、增强低年资护士专科常识的培训。

某日午时，一低年资护士接诊一手术患者

后，发现该患者液体快滴完了，因而立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士顿时就意想到：“这位新护士能够不晓得手术室接的液体凡是不用排气管。”因而赶紧跟曩昔，公然不出所料，新护士接完液体刚分开，病人输液管内就进了一小段空气，因而赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排挤空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。

1、临床经历缺少。

2、大意大意，对病人所用的输液管道熟悉不敷。

3、高年资护士义务心强，值得表彰。

1、在全科护士会议上夸大平安注射原则，并要求大师严酷遵照。

2、增强低年资护士专科常识的培训。

3、低年资护士应向高年资护士进修，就教。

患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2022年1月31日护士某某在张补助液时未认真履行核对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。

1、工作义务心不强，无严酷履行“四查七对”。

2、自傲凭印象，不谦虚。

1、召开全科护士会议传递此事，并上报护理部，记录技术档案，要求大家都要增强“四查七对”的落实，增强床旁二人核对制度。

2、履行任何操纵时，不能违反操纵原则。

3、切忌自傲凭印象停止操纵。

4、中班护士张补助液单，上夜护士核对治疗单，履行护士双人核对，无误前方可履行。

5、要认真巡查病房，不单要观察病情，还要再一次停止核对。

6、增强对护士专业技术培训，严防过失变乱的发生。

2022年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部传染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱赐与留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生报告，赐与停插。但下午患者照旧不能饮水及口服药物，在经得家属赞成后赐与留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引发心跳呼吸骤停，经急救无效灭亡，引发医疗胶葛。

1、缺少临床经历。

2、护理平安认识差，没有把握好病情的静态变化。

3、心存侥幸心理。

1、上报护理部医务科。

2、召开护士会议，吸收经验，要求护士操纵前要先评价病人，不能自觉履行医嘱。

3、病人病情变化时实时与医生相同，要获得彼其间的信赖与了解。

4、危沉痾人操纵时叫医生在旁，免得意外发生时实时处置。

5、要求在操纵进程中严酷履行护理操纵规程，随时观察病情变化，实时报告医生处置。

2022年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现毛病后立即报告值班医生，并向护士长、科主任报告了这件事，周密观察病情，做好善后的诠释工作，经过几小时的周密观察和处置，病人的病情稳定，无形成不良影响，也未引发护理胶葛。

1、当事人违反护理操纵规程，未认真履行核对制度。

2、当事人凭主观印象行事。

1、上报护理部，传递此事，记录技术档案。

2、召开全科护士会议，要大师熟悉到“四查七对”的重要性，重视题目，从经验中吸收经历，激励大师讲真话，要熟悉到平安护理的重要性，一般护理过失弱点前面常常隐藏侧严重的平安隐患，要在第一时候、第一法式、第一步调、第一次就把工作做好，做到零弱点、零缺点。

3、每位护士认真进修护理规章制度及操纵规程，从严要求自己。逢周一、周四构造进修护理规章制度。

4、四查七对要服膺在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好核对工作。

5、午时班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，履行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。

6、要做好每项治疗的诠释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。

2022年3月，患者因肺部传染入院，入院后护士遵医嘱赐与患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在履行推药时，给病人及家属先容说这是消炎药，那时病人及家属没有异议，但在履行注射进程中病人出现大汗淋漓，手脚湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即告诉医生，并配合医生停止一系列急救办法，终极患者因过敏性休克经急救无效灭亡。引发医疗胶葛。

1、违反操纵规程，没有具体询问用药史。

2、缺少临床经历，没有具体先容药物的不良反应。

1、询问病史应具体，出格是抗菌素药物。给药前应具体询问过敏史，用药史，家属史和药物不良反应史。评价患者上次用药后的药效，副感化，并赐与响应的用药指导。

2、先容药物应具体。具体说明该药药名。

3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏实验，自觉此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏实验。

4、利用需皮试的抗菌素类药物时，必须预备好急救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。

5、静注药物速度宜慢，出格是静注抗菌素药物应稳重。

6、给药中，给药后周密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处置。

2022年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血穿插配血标本，配制“B”型稀释红细胞时，毛病地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班职员又毛病地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做穿插配血实验，当配制的血液取回科室预备给患者输注时，该护士发现了自己的毛病，立即报告医生，实时停止输血，因C2床患者为“B”型血因而抽C2床的血标本重新做穿插配血实验。此次事务未形成严重的护理过失变乱，也未对病人形成经济损失。

1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。

2、违反输血操纵规程。

1、增强进修，进步护理职员的平安认识。

2、姑且履行的医嘱，须经第二人核对无误后，方可履行。

3、构造全部护士进修核对制度输血操纵规程。

4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。